Formularios Formularios Solicitud de reintegro Modelo de nota para la solicitud de prácticas o cirugías reconocidas por la CSS, según valores estipulados en convenios vigentes. Planilla de asistencia Apta para terapias auxiliares y discapacidad. A completar para certificar horarios, modalidades y lugar de atención. Diabetes Solicitud de ingreso al programa especial. Evaluación de laboratorio y tipos de insulina. Guía práctica y planilla de fármacos orales para el tratamiento. Dietoterapia Para solicitar el tratamiento basado en alimentación adecuada. Incluye parámetros antropométricos,bioquímicos y requerimientos nutricionales. Prótesis Solicitud para el área de compras. Dermatitis atópica grave Para solicitar tratamiento. Incluye evaluación del anticuerpo monoclonal Dupilumab. Fibrosis quística Solicitud para el tratamiento de fibroquística del páncreas. Incluye evaluación de sintomatología predominante, consejo genético y detección neonata. Enfermedad de Gaucher Solicitud de ingreso al programa especial de la enfermedad poco frecuente. Hepatitis B Protocolo para la aprobación del tratamiento de grave infección de hígado. Incluye planilla para completar datos de laboratorio y estudios de imágenes. Trasplante hepático Solicitud para trasplante de hígado. Incluye resumen de historia clínica, dosaje de inmunosupresor, medicación de alta, seguimiento ambulatorio y tratamiento propuesto. Instructivo para solicitar audífonos Una indicación paso a paso de como solicitar estas herramientas que mejoran la audición para luego evaluar la solicitud ante auditoría fonoaudiológica. Oxígeno domiciliario Provisión de apoyo respiratorio con Oxigeno Patagónico. Modelo de consentimiento informado para tratamiento hormonal Conforme a la Ley Nacional 26743 de Identidad de Género. Requisitos para solicitar cobertura o reintegros en prestaciones de discapacidad Guía práctica sobre reglamentación en reintegros de personas con discapacidad. Solicitud Tratamiento Semaglutide CSS Solicitud de tratamiento con el análogo de GLP-1 que suprime la secreción de glucagón provocando disminución en la producción de glucosa y enlentece el vaciado gástrico, para el tratamiento de diabetes. Discapacidad – Plan terapéutico Planilla de tratamientos específicos. Enfermedades Crónicas Solicitud de ingreso al programa especial. Incluye observaciones del médicx tratante, auditoría de la CSS e indicación de medicamentos para tratamiento prolongado. Enfermería domiciliaria Para solicitar el servicio de salud, describiendo las prácticas a realizar por la o el profesional de enfermería. Artritis reumatoidea Para solicitar la aprobación de tratamiento con productos biológicos. Psoriasis Solicitud para ingresar al programa de tratamiento a la afección de la piel. Incluye evaluación clínica y funcional y chequeo previo a la administración de medicación. Esclerosis Para solicitar el tratamiento de esclerosis lateral amiotrófica, con planillas de tratamientos propuestos. Hormona del Crecimiento Solicitud de ingreso al programa especial. Incluye datos de laboratorio al inicio del tratamiento, seguimiento y tabla de crecimiento pondo estatural. Hepatitis C Solicitud de ingreso al tratamiento de Hepatitis C con medicamentos antivirales. Trasplante renal Solicitud para trasplante de riñón. Incluye resumen de historia clínica, dosaje de inmunosupresor, medicación de alta, seguimiento ambulatorio y tratamiento propuesto. Tratamiento Naltrexona Liraglutide Saxenda CSS Formulario para tratamiento de obesidad. Requisitos para la aprobación de medicación. Esta planilla debe ser completada por profesionales de la nutrición, diabetes o endocrinología Terapia virtual Solicitud de reintegro de terapia virtual para personas con discapacidad. Declaración jurada seguimiento terapéutico Seguimiento educativo en casos de personas con discapacidad y solicitud de reintegro. Solicitud Tratamiento Dulaglutide CSS Solicitud de tratamiento con el análogo de GLP-1 que suprime la secreción de glucagón provocando disminución en la producción de glucosa y enlentece el vaciado gástrico, para el tratamiento de diabetes. Ingreso a plan obesidad Planilla para evaluar la adhesión a tratamientos con profesionales de la nutrición, medicamentoso y cirugía en torno al diagnóstico de obesidad. Reintegros en fonoaudiología sin CUD Requisitos para reintegros en prácticas fonoaudiológica regulares, planilla de prácticas.
