Formularios Formularios Empadronamiento Diabetes Enviar imágenes claras a: altasymodificacionesdiabetes@css.gov.ar Dietoterapia Para solicitar el tratamiento basado en alimentación adecuada. Incluye parámetros antropométricos,bioquímicos y requerimientos nutricionales. Prótesis Solicitud para el área de compras. Formulario para silla de ruedas Para iniciar la solicitud de silla de ruedas es necesario completar este formulario con su médico fisiatra. Dermatitis atópica grave Para solicitar tratamiento. Incluye evaluación del anticuerpo monoclonal Dupilumab. Fibrosis quística Solicitud para el tratamiento de fibroquística del páncreas. Incluye evaluación de sintomatología predominante, consejo genético y detección neonata. Enfermedad de Gaucher Solicitud de ingreso al programa especial de la enfermedad poco frecuente. Hepatitis B Protocolo para la aprobación del tratamiento de grave infección de hígado. Incluye planilla para completar datos de laboratorio y estudios de imágenes. Trasplante hepático Solicitud para trasplante de hígado. Incluye resumen de historia clínica, dosaje de inmunosupresor, medicación de alta, seguimiento ambulatorio y tratamiento propuesto. Instructivo para solicitar audífonos Una indicación paso a paso de como solicitar estas herramientas que mejoran la audición para luego evaluar la solicitud ante auditoría fonoaudiológica. Oxígeno domiciliario Provisión de apoyo respiratorio con Oxigeno Patagónico. Modelo de consentimiento informado para tratamiento hormonal Conforme a la Ley Nacional 26743 de Identidad de Género. Formulario de protocolo de aprobación de tratamiento antineoplásico Para que el medico tratante llene cuando inicia un tratamiento para una patología oncológica o cuando piden cambio del tratamiento, debe lo deben presentarse junto a la receta en auditoría de farmacia. Empadronamiento Enfermedades Crónicas Enviar imágenes claras a: plancronicos@css.gov.ar Artritis reumatoidea Para solicitar la aprobación de tratamiento con productos biológicos. Psoriasis Solicitud para ingresar al programa de tratamiento a la afección de la piel. Incluye evaluación clínica y funcional y chequeo previo a la administración de medicación. Esclerosis Para solicitar el tratamiento de esclerosis lateral amiotrófica, con planillas de tratamientos propuestos. Hormona del Crecimiento Solicitud de ingreso al programa especial. Incluye datos de laboratorio al inicio del tratamiento, seguimiento y tabla de crecimiento pondo estatural. Hepatitis C Solicitud de ingreso al tratamiento de Hepatitis C con medicamentos antivirales. Trasplante renal Solicitud para trasplante de riñón. Incluye resumen de historia clínica, dosaje de inmunosupresor, medicación de alta, seguimiento ambulatorio y tratamiento propuesto. Tratamiento paciente HIV Protocolo para aprobación de tratamiento del paciente adulto con HIV. Ingreso a plan obesidad Planilla para evaluar la adhesión a tratamientos con profesionales de la nutrición, medicamentoso y cirugía en torno al diagnóstico de obesidad. Tratamiento de obesidad Formulario de medicación específica para tratamiento de obesidad. Formulario de reclamo ante la obra social santacruceña Este formulario es para brindar los datos necesarios para poder iniciar un reclamo dentro de la obra social santacruceña, conocer el inconveniente y ayudarnos a resolverlo lo más pronto posible.
