Derivaciones

Cobertura asistencial / Derivaciones

1. Normativas Generales

  • a) Se autorizará la derivación de pacientes cuando la patología exceda el poder de resolución en el lugar de residencia (falta de profesionales especialistas o complejidad adecuada) y según dictamen de Junta Médica.
  • b) En el caso de derivados fuera de la Provincia de Santa Cruz, la Caja se hará cargo de los gastos de Asistencia Médica, quedando excluidos los materiales descartables. La medicación ambulatoria recibirá la cobertura habitual.
  • c) Las solicitudes deberán ser confeccionadas en los formularios específicos y dando cumplimiento a todos los datos que en ellos se requieran.
  • d) Se le hará entrega al afiliado derivado del Acta de derivación y del formulario de Resumen de Egreso, que debe ser completado en su totalidad por el médico actuante. El mismo deberá ser entregado en la Dirección General de Derivaciones una vez finalizada la misma, lo cual no implica nueva derivación.
  • e) Las derivaciones para afiliados mayores de 21 años serán autorizadas sin acompañante, salvo aquellas que se evalúen siendo justificadas por informe médico. La cobertura será del 50%.
  • f) Para las derivaciones que requieran traslados en ambulancia se consignará el pedido mediante certificado médico y/o junta médica.
  • g) La Caja de Servicios Sociales no autorizará derivaciones en los casos mencionados en el Inciso 15) del Artículo 32° del Capítulo IV de la presente.-
  • h) En caso de derivación, la cobertura de los pasajes será vía aérea o terrestre a los destinos reconocidos por esta Obra Social: Comodoro Rivadavia – Río Gallegos – Caleta Olivia – Capital Federal.
  • i) Se reconocerá el cien por cien (100%), para la cobertura de acompañante en los siguientes casos:
  • Derivados menores de 21 años de edad, siempre y cuando no se encontraren emancipados.
  • Incapacitado y/o discapacitados, que acrediten su condición mediante Certificado de Discapacidad extendido por autoridad competente.
  • Becados menores de 21 años de edad.
  • Mayores de 65 años de edad.
  • Menores hasta 14 años de edad:
    a) En internación, segundo acompañante al 100%
    b) Control o estudios, un acompañante al 100%.-
    c) Si debiera seguir internado, se autorizara el segundo acompañante al 100 %.-
  • Discapacitados (Menores y Adultos):
    a) En internación, segundo acompañante al 100%.-
    b) Control o Estudios, segundo acompañante al 100%, previa evaluación de Auditoria Medica.-
    c) Si se autorizo con un solo acompañante y luego debe ser internado: se autorizara segundo acompañante al 100%.-
  • j) Únicamente percibirá ticket u órdenes para restaurante el afiliado derivado, durante su tratamiento ambulatorio, nunca en caso de internación.
  • k) En lo que respecta a los importes de viáticos (Ticket) de afiliados derivados y acompañantes de derivados a Capital Federal, se establece una suma total de PESOS: VEINTINUEVE ($ 29,00) por día, para cada uno de ellos. En cuanto a la cobertura de hotel, será en hoteles designados previamente por la Obra Social, no correspondiendo reintegros en caso contrario.
  • l) Los afiliados derivados y acompañantes de derivados a Comodoro Rivadavia (Chubut), Río Gallegos y/o Caleta Olivia, percibirán orden de hotel y restaurante, en los lugares designados previamente por la Obra Social, no correspondiendo reintegros en caso contrario.
  • m) Cuando el tiempo de derivación supere los noventa (90) días, la continuidad de la misma será evaluada mediante Junta Médica conformada por los médicos especialistas tratantes y los médicos auditores de esta Obra Social, quienes podrán prorrogar la misma, por única vez, por el lapso de noventa (90) días más.

2 – Derivaciones Programadas:

  • a) Se deberá remitir a Nivel Central el Formulario de Derivación del paciente debidamente completado.-
  • b) Una vez autorizada la derivación se comunicará a la respectiva Delegación indicando fecha y lugar de presentación del paciente para su atención.-

3 – Derivaciones Urgentes:

  • a) Para aquellas derivaciones que por su patología deban realizarse con carácter urgente, la solicitud se canalizará a través de la Delegación correspondiente solicitando ésta la debida autorización a Nivel Central.-
  • b) De no ser factible la comunicación y autorización en tiempo y forma, se deberá regularizar la documentación correspondiente dentro de las próximas 24 horas, sin excepción y remitida a Nivel Central.-
  • c) Para aquellas derivaciones en que por la gravedad de la patología, el afiliado se encontrare imposibilitado, o estuviera contraindicado el traslado en vuelo comercial, la Obra Social arbitrará los medios necesarios para el traslado en vuelo sanitario.-

4. Derivaciones Prolongadas:

  • b) En caso de derivaciones que superaran los ciento ochenta (180) días, la Caja de Servicios Sociales, previa evaluación de historia clínica del paciente derivado e informe socio-económico que refleje la imposibilidad de radicación del afiliado en el lugar de tratamiento, podrá autorizar por un plazo máximo de doce (12) meses, tiempo prudencial el pago de una suma única de hasta PESOS: DOS MIL QUINIENTOS ($ 2.500,00) mensuales, establecido en concepto de asistencia financiera, excluyéndolo de los beneficios de hotelería y viáticos, a fin de favorecer su asiento definitivo.- (ver cómo queda redactado de acurdo a res 4319/10)

5. Auto-derivados:

    • Dentro de la Provincia la asistencia será como afiliado residente.-
    • Fuera de la Provincia no recibirá asistencia si no presenta autorización emitida por Caja de Servicios Sociales, a través de la Auditoria Médica. Los pacientes auto-derivados podrán atenderse en los servicios que la Obra Social tiene contratados, pero NO tendrán derecho al reconocimiento de gastos de traslado, hospedaje u otros servicios sociales.-
    • En los casos que el paciente se atendiera en algún servicio o Institución que no tenga convenio con la Obra Social, la Caja de Servicios Sociales no se hará responsable de los cargos, ni resultados que emergieran de la misma.
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